от проведения лечебного, диагностического, анестезиологического вмешательства, стационарного лечения
(является неотъемлемой частью Договора № от «___»____20___г. на оказание ветеринарной помощи)
« ____ »_____________20 ___ г.
Я, _________________________________________________________________________________________________________________,
принимаю оправданное с моей точки зрения решение об отказе от проведения моему животному:
Вид ______________________ Пол ________ Порода ________________________ Кличка _________________________________
Возраст ______________ Окрас ____________________________________ Номер амбулаторной карты __________________
Наименование процедуры / манипуляции: ______________________________________________________________________
Я проинформирован(а) обо всех возможных последствиях и несу ответственность за состояние здоровья
моего животного.
С Правилами оказания ветеринарной помощи ознакомлен(а).
Претензий к лечащему врачу и персоналу клиники не имею.
Владелец животного / официальный представитель ________________ / ___________________________________________
Ветеринарный врач / Администратор _____________________________ / ______________________________________________
