на размещение животного в стационар
(является неотъемлемой частью Договора №
от «___»____20___г. на оказание ветеринарной помощи)
«____»_____________20 ___ г.
Я, ___________________________________________________________________________________________________________,
являясь владельцем (ответственным лицом) животного: Вид ________________________________________ Пол _______________
Порода ______________________ Кличка ____________________________________________Окрас _________________________
Дата рождения _________________ Номер амбулаторной карты ___________ Вес ____________ Вакцинировано ☐ - ДА ☐ - НЕТ
Название вакцины _____________________________________________________, Дата вакцинации «____» _____________20 ___ г.
(Я информирован(а) о возможном риске заражения инфекционными заболеваниями в клинике при отсутствии вакцинации у
моего животного) и даю согласие на размещение в стационаре для: _____________________________________________________
Предварительный / окончательный диагноз: __________________________________________________________________________
Предварительная стоимость: ______________________________________________________________________________________
Предварительный срок стационарного лечения: ______________________________________________________________________
Я в полной мере проинформирован ветеринарным врачом: _____________________________________________________________
(ФИО ветеринарного врача)
1. О степени тяжести состояния моего животного и прогнозе;
2. О показаниях к размещению в стационаре, об объеме и стоимости лечебных/диагностических манипуляций;
3. О возможных осложнениях,трудностях и рисках, которые могут возникать в ходе лечения и альтернативах предлагаемому лечению.
4. Ознакомлен(а) с Правилами оказания ветеринарной помощи и Правилами размещения животного в стационаре.
Я понимаю,что, несмотря на все усилия врачей, направленные на восстановление здоровья моего животного,не может быть гарантий,
что лечение даст ожидаемые положительные результаты.
Я ознакомлен с тем, что всегда существует риск и возможность ранних и поздних осложнений, вплоть до летального исхода.
Я проинформирован(а), что в ходе стационарного лечения могут возникнуть неожиданные обстоятельства, меняющие согласованный
характер действий или требующие дополнительных операций/процедур. В таком случае я прошу позвонить мне по телефону:
1. _______________________________________________ 2. ___________________________________________________________
ЕСЛИ Я БУДУ НЕ ДОСТУПЕН для обратной связи, то:
Я ОТКАЗЫВАЮСЬ от оказания таких действий и прошу не проводить никаких мероприятий, включая реанимационные.
Я понимаю, что в результате неоказания помощи животное может погибнуть.
Подпись: ____________/__________________/
Я СОГЛАСЕН на выполнение таких действий и готов оплатить расходы, связанные с непредвиденными мероприятиями.
Подпись: ____________/__________________/
Я обязуюсь внести предоплату в размере ____________________________________________________ руб. перед оказанием услуг.
Я понимаю, что детализированный счет с точной суммой врач сможет выписать мне только после окончания стационарного лечения.
Владелец животного / официальный представитель ________________ / _________________________________________________
