Клинический случай. Той терьер 9 лет
Диагностированный эндокардиоз митрального клапана.
В течение года после постановки диагноза, лечение не проводилось по причине сложности применения препаратов
При аускультации грудной клетки - шум на митральном клапане 3 степени из 6.
Назначено лечение и рекомендации:
Оценить базовую частоту дыхательных движений во сне за 1 минуту до начала терапии и после начала терапии, для возможности купирования застоя в малом кругу кровообращения.
Держать связь с кардиологом для коррекции лечения.
Через месяц у пациента начали проявляться симптомы дыхательной недостаточности.
При аускультации грудной клетки крепетация по всем полям легких, шум на митральном клапане 4- 5 степени из 6
Диагноз: эндокардиоз митрального клапана 2 степени.
Через 6 месяцев поступил в клинику с приступом острой дыхательной недостаточности. Кашель, хрипы в легких, цианоз (синюшность языка).
По рассказам владельца питомцу стало плохо накануне.
На рентгене признаки кардиомегалии, значительного усиления альвеолярного рисунка в каудальных долях дегких (кардиогенный отек).
Трахея приподнята дорсально, краниальнее сердца, признаков коллапса трахеи не выявлено.
Проведен перикардиоцентез: 28 мл цельной крови (гематокрит перикардиального выпота - 48%, гематокрит периферической крови- 46,03 %)
Тропонин - 0,01 мкг/л (норма 0,00- 0,29)
ЭхоКГ:
Левое предсердие - 31,0 мм, аорта- 12,8 мм, ЛП/Ао- 2,42
ЛВ- 8,0 мм ПВЛА- 3,6 мм ЛВ/ПВЛА- 2,22
МЖПд- 6,6 мм, ЗСЛЖд- 5,5 мм
КДР- 29,4 мм КСР- 13,8 мм FS- 52%
КДРн- 1,75 КСРн- 1,36
Правое предсердие- 6,2 мм( не расширена) ЗСПЖ-4,2 мм
ФК- 11,1 мм ЛА- 10,6 мм VmaxЛА- 1,97 м/с
VmaxМКР- 3,6 м/с
ЛП после перикардиоцентеза- 37,5 мм
Выпот в полости перикарда до 7 мм (после перикардиоцентеза), выпот неоднородный с большим количеством гиперэхогенной взвеси.
Заключение: Эндокардиоз митрального клапана 2 степени (выраженный застой в малом кругу кровообращения). Перикардит до 7 мм. Эксцентрическая гипертрофия левых отделов.
Диагнозы: Эндокардиоз митрального клапана 2 степени, перикардит, разрыв левого предсердия
На 5 минутном ЭКГ были выявлены нарушения ритма в виде эпизодов замещающего желудочкового ритма с ЧСС 140уд/мин.
Данные нарушения ритма у пациента купировались болюсом лидокаина, затем введением его инфузией с постоянной скоростью с помощью инфузомата
Учитывая ранее диагностированную ХСН (хроническую болезнь сердца и значительное увеличение объема левого предсердия), вероятнее всего причиной плохого самочувствия был разрыв левого предсердия. Маловероятным вторым дифференциальным диагнозом обозначили неисключенную опухоль в перикардиальной полости. Что не характерно для разрыва предсердия, это тропонин в референсных значениях. Это указывает на то, что разрыв вероятно был за сутки до обращения.
Обычно при разрыве предсердий у питомца отмечается 1 или 2 эпизода рвоты, резкая вялость, даже может быть шаткость походки и прогрессировать одышка из-за выраженного болевого синдрома. При таких симптомах, если у питомца есть ХСН нужно срочно обратиться к ветеринарному врачу
Для диагностирования разрыва ЛП, если симптомы начались не более 1-2 часов с начала, полезно будет исследовать сыворотку крови на ТРОПОНИН I. Так как при остром повреждении миокарда его значение будет повышено в десятки раз. Но значение этого белка так же очень быстро снижается в сыворотке крови, поэтому исследования, которые будут проведены с задержкой на несколько часов или на следующий день будут. некорректны. На ЭхоКГ(УЗИ сердца) будет уменьшение объема левого предсердия и отсутствие корреляции размера левого предсердия и объема регургитации митрального клапана. При перикардиоцентезе, если это разрыв левого предсердия- будет цельная кровь (проводить только при клинических симптомах тампонады и уверенности, что кровотечение купировалось).
Лечение данной патологии будет направлено на преодоление осложнений, произошедших у собаки из-за разрыва стенки предсердия. Если на месте разрыва образовался рубец, состояние собаки может стабилизироваться, однако возможность возникновения осложнений останется
Многим пациентам можно помочь консервативно обезболиванием, седацией и поддержанием опитимального давления на нижней границе нормы (высокое или среднее давление, которое может наблюдаться при использовании положительных инотропов может провоцировать дальнейшее кровотечение) для поддержания функции почек и контроля шока. Для этого проводится инфузионная терапия минимальными объемами кристаллоидов (обычно не более 1-2 мл/кг/час). Отменяются и не применяются препараты с положительным инотропным эффектом (ветмедин, добутамин, допамин), для того чтобы не провоцировать дальнейшее кровотечение.
Прогноз при разрыве левого предсердия всегда осторожный. Данный пациент, к сожалению, несмотря на интенсивную терапию и 2 цикла реанимации умер.
Но положительные исходы возможны. В нашей клинике есть 2 пациента, которые после разрыва левого предсердия прожили не менее 1 года с качественным уровнем жизни.
