о тяжелом состоянии пациента
(является неотъемлемой частью Договора №
от «___»____20___г. на оказание ветеринарной помощи)
« ____ »_____________20 ___ г.
Я, __________________________________________________________________________________________________________
являясь владельцем (ответственным лицом) животного:
Вид _________________________Пол______Порода ______________________________ Кличка ____________________________
Окрас__________________________________________Дата рождения ___________ Номер амбулаторной карты ______________
в полной мере проинформирован ветеринарным врачом: _____________________________________________________________
(ФИО ветеринарного врача)
1. О тяжелом состоянии моего животного.
2. Обо всех возможных последствиях такого состояния, вплоть до летального исхода.
3. Об эффективности лечения в таком состоянии.
4. Ознакомлен с Правилами оказания ветеринарной помощи.
Претензий к лечащему врачу и персоналу клиники не имею.
Владелец животного / официальный представитель ________________ / ______________________________________
