на эвтаназию животного
(является неотъемлемой частью Договора № от «___»________________20___г. на оказание ветеринарной помощи)
«____»_____________20 ___ г.
Я, _______________________________________________________________________________________________________________________
Адрес: __________________________________________________________________________________________________________________
Телефон: ______________________________, являясь владельцем (ответственным лицом) нижеуказанного животного:
Вид _____________________ Порода ___________________________ Кличка ________________________________________________
Дата рождения ______________________ Вес ________________ Номер амбулаторной карты _____________ Вес __________
Вакцинировано против бешенства: ☐ - ДА ☐ - НЕТ
Название вакцины __________________________________________, дата вакцинации «_____»_____________________20 ______г.
принимаю оправданное с моей точки зрения решение и прошу провести эвтаназию(усыпление) животного по
гуманным причинам.
Я утверждаю, что данное животное не наносило покусов и повреждений кожных покровов людям в течение
последних 10 дней.
Суть и методы эвтаназии мне разъяснены ветеринарным специалистом в полном объеме.
С Правилами оказания ветеринарной помощи ознакомлен(а).
Владелец животного / официальный представитель ________________ / _______________________________________________
Перед проведением эвтаназии животное клинически осмотрено. Признаков бешенства не выявлено.
Ветеринарный врач _____________________________ / _____________________________________________________________________
