заказать обратный звонок
Центр здоровья животных
Для животных. Для людей.

Информированное согласие

на проведение анестезиологического пособия, хирургического, диагностического вмешательства 

 (является неотъемлемой частью Договора №  от «___»____20___г.  на оказание ветеринарной помощи) 
 
                                                                                                                                                                                «____»_____________20 ___ г. 
  
Я, _______________________________________________________________________________________________________________________________, 
являясь владельцем (ответственным лицом) животного: Вид  ________________________________________ Пол __________________ 
Порода  ________________________  Кличка  ___________________________________________   Дата рождения  ________________ 
Номер амбулаторной карты  _______________________  Вес животного  _______________  Вакцинировано         ☐ - ДА       ☐ - НЕТ 
Название вакцины _____________________________________________________  дата вакцинации  «_____» ____________________20 ___ г. 
Я информирован (а) о возможном риске заражения моего животного инфекционными заболеваниями в клинике при отсутствии вакцинации у моего животного и даю согласие на проведение: 
Наименование процедуры:  ____________________________________________________________________________________________________
Предварительная стоимость: __________________________________________________________________________________________________
 
Я в полной мере проинформирован(а) ветеринарным врачом: 
 
___________________________________________________________________________________________________________________________________                        
                                (ФИО ветеринарного врача) 
1. О степени тяжести состояния моего животного и прогнозе;  
2. О показаниях к проведению хирургических/диагностических/анестезиологических процедур,их объеме и стоимости
лечебных манипуляций;  
3. О возможных осложнениях, трудностях и рисках, которые могут возникать в ходе лечения и альтернативах
предлагаемому лечению.  
4. Ознакомлен с Правилами оказания ветеринарной помощи. 
 
Я понимаю, что, несмотря на все усилия врачей, направленные на восстановление здоровья моего животного,
не может быть гарантий, что лечение даст ожидаемые положительные результаты.
Я ознакомлен с тем, что всегда существует риск и возможность ранних и поздних осложнений послеоперационного
периода, вплоть до летального исхода.
Я проинформирован, что в ходе операции/процедуры могут возникнуть неожиданные обстоятельства, меняющие
согласованный характер действий или требующие дополнительных операций/процедур.
В таком случае я прошу позвонить мне по телефону:  
 
1. __________________________________________________________        2. ______________________________________________________________ 
 
ЕСЛИ Я БУДУ НЕ ДОСТУПЕН для обратной связи, то: 
Я ОТКАЗЫВАЮСЬ от оказания таких действий и прошу не проводить никаких мероприятий,включая реанимационные.
Я понимаю, что в результате неоказания помощи животное может погибнуть. 

Подпись: ____________/__________________/    
Я СОГЛАСЕН на выполнение таких действий и готов оплатить расходы,связанные с непредвиденными мероприятиями.                                              
  
Подпись: ____________/__________________/ 
 
 
Я обязуюсь внести предоплату в размере ______________________________________________________ руб. перед оказанием услуг. 
 
Я понимаю, что детализированный счет с точной суммой врач сможет выписать мне
только после проведения операции/процедуры. 


 
Владелец пациента/официальный представитель             ______________ / ____________________________________________________