Акция
СКИДКА НА ВСЕ ВАКЦИНАЦИИ 700 РУБ
СКИДКА НА ВСЕ ВАКЦИНАЦИИ 700 РУБ
на проведение анестезиологического пособия, хирургического, диагностического вмешательства
(является неотъемлемой частью Договора № от «___»____20___г. на оказание ветеринарной помощи)
«____»_____________20 ___ г.
Я, _______________________________________________________________________________________________________________________________,
являясь владельцем (ответственным лицом) животного: Вид ________________________________________ Пол __________________
Порода ________________________ Кличка ___________________________________________ Дата рождения ________________
Номер амбулаторной карты _______________________ Вес животного _______________ Вакцинировано ☐ - ДА ☐ - НЕТ
Название вакцины _____________________________________________________ дата вакцинации «_____» ____________________20 ___ г.
Я информирован (а) о возможном риске заражения моего животного инфекционными заболеваниями в клинике при отсутствии вакцинации у моего животного и даю согласие на проведение:
Наименование процедуры: ____________________________________________________________________________________________________
Предварительная стоимость: __________________________________________________________________________________________________
Я в полной мере проинформирован(а) ветеринарным врачом:
___________________________________________________________________________________________________________________________________
(ФИО ветеринарного врача)
1. О степени тяжести состояния моего животного и прогнозе;
2. О показаниях к проведению хирургических/диагностических/анестезиологических процедур,их объеме и стоимости
лечебных манипуляций;
3. О возможных осложнениях, трудностях и рисках, которые могут возникать в ходе лечения и альтернативах
предлагаемому лечению.
4. Ознакомлен с Правилами оказания ветеринарной помощи.
Я понимаю, что, несмотря на все усилия врачей, направленные на восстановление здоровья моего животного,
не может быть гарантий, что лечение даст ожидаемые положительные результаты.
Я ознакомлен с тем, что всегда существует риск и возможность ранних и поздних осложнений послеоперационного
периода, вплоть до летального исхода.
Я проинформирован, что в ходе операции/процедуры могут возникнуть неожиданные обстоятельства, меняющие
согласованный характер действий или требующие дополнительных операций/процедур.
В таком случае я прошу позвонить мне по телефону:
1. __________________________________________________________ 2. ______________________________________________________________
ЕСЛИ Я БУДУ НЕ ДОСТУПЕН для обратной связи, то:
Я ОТКАЗЫВАЮСЬ от оказания таких действий и прошу не проводить никаких мероприятий,включая реанимационные.
Я понимаю, что в результате неоказания помощи животное может погибнуть.
Подпись: ____________/__________________/
Я СОГЛАСЕН на выполнение таких действий и готов оплатить расходы,связанные с непредвиденными мероприятиями.
Подпись: ____________/__________________/
Я обязуюсь внести предоплату в размере ______________________________________________________ руб. перед оказанием услуг.
Я понимаю, что детализированный счет с точной суммой врач сможет выписать мне
только после проведения операции/процедуры.
Владелец пациента/официальный представитель ______________ / ____________________________________________________